ms-wordУтверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г., 29 ноября 2022 г.)
форма
______________________________________________
(наименование органа (уполномоченной
организации, поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных (муниципальных)
услуг5))
______________________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_________________________, __________________,
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
_____________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
______________________________________________
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от*(1)________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
______________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
______________________________________________
личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)
Прошу признать _____________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении
которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных
услуг: _________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)
социальных услуг (исполнитель (исполнители)
государственных (муниципальных) услуг5))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах5): _____________________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)
_________________________________________________________________.
услуги5) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам*(2): _________________
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
_______________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг5)*(3): ____________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах
гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных
данных»*(4) для включения в регистр получателей социальных услуг
(реестр получателей социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере5):
________________________.
(согласен / не согласен)
___________ (_______________) «___» _________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
_____________________________
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).