ms-wordФорма
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
________________________________
(подпись, расшифровка подписи
руководителя организации —
поставщика социальных услуг)
______ _______________ 20___ г.
АКТ
материально-бытового обследования условий проживания
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
проживающей(его) __________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
Комиссия в составе:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
провела обследование материально-бытовых условий проживания семьи и
установила, что семья ребенка состоит из:
| N
п/п |
Ф.И.О. | Родственные
отношения |
Дата рождения | Место работы (учебы), должность <*> | Размер,
источники дохода |
———————————
<*> — указать причину, если не работает, не учится.
Среднедушевой доход составляет _________ рублей. Расчет произведен на основании (нужное подчеркнуть):
оборотная сторона
представленных документов (указать каких) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
со слов (указать чьих)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие льгот, предоставляемых семье ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика бытовых условий проживания семьи (подробно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отношения в семье _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие сведения о членах семьи ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии: гражданин ____________________________________________
признается нуждающимся в социальном обслуживании в связи с наличием
следующих обстоятельств, которые ухудшают или способны ухудшить условия
жизнедеятельности _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
- ______________________________/__________________________ /
(расшифровка подписи)
- ______________________________/__________________________ /
(расшифровка подписи)
- ______________________________/__________________________ /
(расшифровка подписи)
Подпись обследуемого лица:
_________________________________/__________________________ /
(расшифровка подписи)
________ ____________ 20___ г.