ms-wordПриложение № 1
к Положению о наставничестве
(шефстве) над несовершеннолетними,
оказавшимися в трудной жизненной
ситуации
Анкета
гражданина, желающего выполнять обязанности
наставника (шефа) несовершеннолетнего воспитанника ГКУСО «Георгиевский СРЦН «Аист»
(заполняется собственноручно)
Фамилия___________________________________________________________
Имя_______________________________________________________________
Отчество__________________________________________________________
| 1. Число, месяц, год рождения | |
| 2. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) |
|
| 3. Информация о наличии судимости
(когда и за что) |
|
| 4.Информация о лишении родительских прав (ограничение в правах) (когда, за что, на какой срок) | |
| 5.Информация об административной ответственности (когда и по каким статьям КоАП РФ) |
- Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон организации, Ф. И.О. руководителя)
7.Опыт работы с несовершеннолетними:
_____________________________________________________________
(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность)
- Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона:________________________________________________________________________________________________________________________
10.Дополнительная информация (существенные сведения о себе, например, участие в работе общественного объединения, религиозные предпочтения, послевузовское образование, досуговые увлечения) (заполняется по желанию):______________________________________________________________________________________________________________________
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в назначении меня наставником (шефом) несовершеннолетнего.
С требованиями к гражданам, определяемым в качестве наставников (шефов) несовершеннолетних, ознакомлен(а).
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(согласна).
С правами и обязанностями наставника (шефа) несовершеннолетнего ознакомлен(а) и согласен (согласна).
______________________________________________________________
(Ф. И.О.) (подпись)
«____»_________________20____года.